脓包型银屑病中医怎么治疗

银屑病是一种常见的慢性复发性炎症性皮肤病，可分为普通型、脓疱型、关节病型和红皮病型。其中，关节病型银屑病、泛发性脓疱型银屑病和红皮病型银屑病因其严重性和难治性，属于重症银屑病的范畴。目前临床上常用的是综合疗法。临床治疗过很多重症银屑病患者，采用经方结合时方治疗，取得了很好的效果。这里有三份病历，叙述如下。

桂枝芍药牧之汤治疗关节病性银屑病

唐，男，29岁。主要原因是“全身红斑、鳞屑6年，关节痛4年，1月加重”。6年前，患者开始出现双上肢红斑、鳞屑、瘙痒。先后在多家医院被确诊为银屑病。长期间断西药治疗，皮疹反复发作，逐渐加重。4年前，患者双侧膝关节肿胀疼痛，活动不利，逐渐累及末节指骨关节和脊柱关节。他曾间歇性地使用甲氨蝶呤片和解痉药物，但他的病情没有明显改善。患者一个月前关节痛加重，住进我科。入院症状：全身散在微红至暗红色斑块，浸润肥大，布满银白色鳞屑，Ach's征阳性，双足趾关节、膝关节、髋关节轻度瘙痒、酸痛，行走困难，颈、胸椎关节僵硬、疼痛、活动度差。患者形体消瘦，口干，无苦味，可安眠，溏薄，舌红，苔黄腻，脉弦数。入院当天，根据皮损形态和舌脉，诊断患者为热毒过盛。治疗以清热利湿、解毒通络为主，口服黄连解毒汤和西药甲氨蝶呤片。服用3天后，皮损较之前变浅变深，但关节症状无明显改善。查房主任欧阳肖勇认为，患者身体瘦弱，双足趾关节、膝关节、髋关节酸痛，行走困难。同时有颈椎胸椎关节疼痛伴不良活动。辨证是身体虚弱，经络被风湿所阻。桂枝芍药牧之汤祛风除湿，通阳散寒。

处方：桂枝、大枣、防风各15g，干姜、炙甘草各10g，白芍、白术各30g，炒知母20g，制附子（先煎）60g。每天1剂，水煎服。

服用三剂后，大部分皮疹消退，70%的自我报告的关节痛减轻。他服药后出院。

按:关节炎银屑病属于中医历病。桂枝芍药牧之汤最早发表于《金匮要略中风历节病脉证并治第五》:“四肢俱痛，身肿脚肿，头晕目眩，气短欲吐。桂枝芍药牧之汤治之。”本方可用于治疗水湿过多引起的关节痛、足肿，具有祛湿除痹的功效。这种情况下，患者身体虚弱，关节肿胀疼痛，行走困难，符合规定。虽然症状不明，但从舌象上也可以看出，患者体内充满了湿邪。综上所述，该患者符合桂枝芍药牧之汤证，方证对应。故用此方祛湿除痹。

古典治疗学家叶菊泉教授首先提出了“方证学”的概念。在经方的临床应用中，他强调“辨证求‘证’，‘方’的治用，方证的相对性”，使经方的应用有据可依，有据可循，疗效良好。本案症状与桂枝芍药牧之汤所述基本一致，舌脉也提供了湿热的证据，与桂枝芍药牧之汤水湿有余证不谋而合。

白虎加人参汤治疗脓疱型银屑病

蔡某，女，43岁。主要原因是“全身泛发红斑、脓疱，反复发作20年，加重1周”。20年前，患者胸部出现红斑、脓疱，无明显诱因，被忽视。之后皮疹逐渐加重，服用了多种外用药物(详情不详)。20年来，皮疹反复不愈，从未得到系统的诊断和治疗。一周前，患者出现咽痛伴发热不适，皮疹加重。在昆明某三级甲等医院确诊为脓疱型银屑病。用复方甘草酸苷片、阿维A、静脉注射清热解毒注射液治疗，无明显好转，大量脓疱不断出现。他被转到我们门诊，住进了医院。入院症状：全身布满红色斑疹、丘疹，部分皮疹融合成大面积，边界不清。皮损表面可见大量针尖大小、黄白色的浅表小脓疱。双下肢部分脓疱融合成湖，局部皮温略高，脱屑较多，瘙痒明显，双下肢凹陷性水肿，活动受限，口干口苦，无咽痛，咽部充血，扁桃体期肿大。入院当天下午，患者出现高热，体温39.5，脓疱增多，皮肤剥脱，鲜红色腐朽面外露，精神清明，精神差，生命体征平稳。欧阳肖勇主任认为，患者高烧不退，全身出现大量红斑、脓疱，是热毒内盛、津液亏损的综合征。白虎加人参汤加黄连解毒汤清热解毒，益气生津。

处方：生石膏100g，炒知母20g，党参、升麻、水牛角末、云南茜草根、地榆、紫草、土茯苓、昆明山海棠各30g，黄芩、黄柏、栀子、柴胡、白花蛇舌草、半枝莲各15g，黄连、大黄各10g。每天1剂，水煎服。

4剂后，患者体温降至正常，皮疹开始消退，缓解，但患者出现口干。考虑到患者内热炽盛，大量脱屑、脓疱耗津伤阴，加减方药为朱烨石膏汤、黄连解毒汤，清热解毒，养阴。药方：生石膏50克，党参、水牛角粉、茜草根、昆明海棠、地榆、紫草、土茯苓各30克，淡竹叶、黄连各10克，麦冬、法半夏、黄芩、黄柏、栀子、白花蛇舌草各15克。服用三剂后，患者皮疹大部分消退，患者服药出院。

按:参鸡汤，白虎，来自《伤寒论辨太阳病脉证并治上第五》:“服桂枝汤后，出汗后，口干舌燥，神志不清。脉大，白虎参汤为主。”《伤寒论辨太阳病脉证并治下第七》说：“伤寒若吐，七八日难愈，热困于胃，表里俱热，风常烈，舌燥烦躁。你要喝几升水，白虎就加人参汤做你的主人。”《金匮要略痉湿暍病脉证治第二》说：“如果太阳是热的，它也是热的。汗为邪寒，身为热渴。白虎参汤是高手。”从上面的规定可以看出，白虎加人参汤的证候前面是“津液损伤”(出汗、呕吐或腹泻)，后面是“体热口渴”。在内科病例中，患者最初全身布满红点和丘疹，并伴有大量脓疱和鳞屑。临床上认为热入血，热毒盛。于是提出清火解毒疏里，并给予黄连解毒汤清除三焦热毒。但大量鳞屑、脓疱普遍存在，有伤津液、耗津液的缺点。患者入院后很快出现高热，并伴有口渴、乏力、精神不佳等一系列症状。符合白虎加人参汤的证候。本方应用于增强清热之力，有益气健胃，生津止渴之功，故可力挽狂澜，补津摄车

胡喜树老师的特色辨证体系，即“六经-八纲-方证”辨证体系3354，从患者的症状入手，通过六经辨证的方法，探索患者病因引起的疾病的病机，最终得出以八纲为目的的疾病证候，并落实在方证中。胡老师认为，每一个方子都有自己的病证，病证是疾病发生发展的统一过程，而不是简单地把出现的症状或体征刻上去。本病例通过梳理患者的病机及转归变化，抓住了“伤津”后高热口渴的辩证点，确定为“白虎加人参汤证”，并适时辨证用药。胡老的“辨六经，析八纲，再辨证，再选方”的辨证体系，对我们临床治疗疾病起到了很好的示范和指导作用。

白虎汤、白虎加人参汤联合黄连解毒汤治疗红皮病型银屑病

龙某，男，55岁。主要原因是“全身红斑鳞屑反复发作15年，1月加重”。15年前，患者全身出现红斑、鳞屑、瘙痒。他用红霉素软膏和皮炎平软膏外用，效果不明显。皮疹逐渐蔓延到他的四肢。2012年在昆明市中医院确诊为银屑病并住院治疗(具体治疗方法不详)，症状无明显改善。一个月前，患者吃了韭菜后，皮疹加重，融合成一大块，瘙痒剧烈，于是到我们门诊就诊，由门诊收治入院。症状：全身皮肤潮红肿胀，有明显干燥脱屑，局部皮肤温度高，瘙痒剧烈，全身皮疹面积超过体表面积的90%，双下肢肿胀，踝关节肿痛，活动受限，口干，喜饮，无苦味，睡眠，排尿规律，干燥，舌质红津液，舌中间有裂纹，脉滑。为了明确病情，入院后立即进行皮肤组织病理学检查。病理检查结果如下：待检组织被鳞状上皮覆盖，角化不全，角化过度。鳞状上皮呈状增生，上皮足延伸，真皮浅层散在少量淋巴细胞和单核细胞。请结合临床经验。结合患者病史，诊断为红皮病型银屑病。入院后加服中药汤剂白虎汤、黄连解毒汤。

处方：生石膏100g、水牛角、云南茜草根、昆明山海棠、紫草、地榆、天花粉、九里光各30g，炒知母、黄芩、黄柏、栀子各15g，黄连10g。

服用前两剂后，患者皮肤潮红、肿胀减轻，鳞屑减少，但皮疹仍为鲜红色，局部皮肤温度高，口干喜饮，无苦味，嗜睡，尿频，每日3-4次，排便尚可。欧阳肖勇主任认为，患者全身皮肤红肿，皮疹鲜红，局部皮温偏高，是内热的表现，而患者口干明显，舌苔也提示阴伤。为清热益气养阴，将其加减为白虎加人参汤合黄连解毒汤。药方：石膏100克，知母、党参、山药、水牛角粉、茜草、昆明苹果、地榆、紫草、天花粉、千里光、天冬、麦冬、滑石粉30克，黄连10克，黄芩、黄柏、栀子各15克。服用上述四种剂量后，患者皮肤潮红和肿胀明显减轻。在分三次服用上述四个剂量的吴梅15g后，到出院时全身的皮疹已经消退。

按:白虎汤和白虎加人参汤属于白虎配方。刘渡舟教授认为白虎汤是“阳明热而不实之脉证之治”，而白虎加人参汤则是“服桂枝汤后发汗，损津耗气，邪热内传阳明之治”。两者都是阳明经证的治疗。阳明脏腑属于肠胃，通过经络与太阴脾相关。白虎治疗的阳明病为继发性阳明病，多因太阳的表邪不清而内传于阳明，或阳明病为太阳少阳期胃脘出汗呕吐，津液燥结所致。患者患银屑病多年，鳞屑不断，伤津液，加重复发。而且吃韭菜是阳旺热燥的产物，热燥积于胃中，使胃中津液消耗更厉害。入院之初，患者全身皮疹鲜红肿胀，脉象滑入阳脉，均表现为阳实、阳明热、气热。考虑到燥热内盛，用白虎汤、黄连解毒汤清除阳明实热，热减则皮肤潮红、肿胀减轻。但临床治疗时忽略了舌裂、津液不足、口干、嗜酒等症状。据此，病人实际上出现了津液耗伤的症状，于是改为白虎加人参汤，同时加了养阴清热的芦笋、麦冬。这样一来，病人的阴气恢复了，热度下降了，所以病情可以很快得到控制。

六经辨证是《伤寒论辨阴阳易差后劳复病脉证并治》的核心。历代医家都讨论过六经的实质。刘渡舟老师认为六经是物质的，其物质基础是脏腑经络的生理病理反应。六经辨证是对脏腑阴阳、寒热、虚实、表里的判断和确定。根据这一理论，以脏腑经络为核心对临床疾病进行辨证分析，通过逆向推理得出六经辨证的信息，从而更好地了解临床某些症状的成因，使辨证处方的依据更加明确。从本案的胃液消耗入手，确认该病属于阳明，而此病的主要病机是阳明实热伤津。加白虎参汤，一是清热除烦，二是益气生津。此外，《伤寒论》非常重视针对特定疾病的处方。本案中，云南茜草根和昆明苹果为银屑病的特效药，这是本案临床用药的特点之一。

重症银屑病的临床治疗是一个难点，目前还缺乏系统有效的治疗方案。中医治疗强调整体辨证，个体方案实施，为重症银屑病的治疗提供了一条途径，即“观其脉状，知其所犯”，以证治诸种复杂症状。重症银屑病的证候和病机复杂，六经辨证具有简单化的特点。根据主要病机和证候，处方“对症下药”，而经方的特点是用药简单，效果好。只要辨证明确，方证对应，往往可以取得良好的效果。历代医家对《金匮要略》六经辨证有不同的认识角度和观点，形成了各具特色的辨证体系，也为临床辨证选方提供了丰富的思路。